Potilasturvallisuus

Miten varmistetaan oikea hoito oikealle potilaalle

Potilasturvallisuudella on keskinen rooli hoidon laadun takaamisessa. Välillä potilasturvallisuus kuitenkin vaarantuu, usein huolimattomuuden seurauksena. Peräti 70 prosenttia terveydenhuollon haittatapahtumista tapahtuu kommunikaatio-ongelmien myötävaikutuksesta.

Esimerkkitapauksessa potilaalle numero 1 oli määrätty vatsan alueen ultraäänitutkimus. Osastolta haettiin kuitenkin potilas nimeltä potilas numero 2. Erehdys huomattiin vasta illalla, kun potilas 1 oli alkanut kysellä, että miksei hänelle määrättyä tutkimusta oltu tehty. Kyseinen tapahtuma johtui todennäköisesti juuri kommunikaatiokatkoksesta. Tutkimukseen oli joko kutsuttu väärällä nimellä, tai sitten hoitohenkilökunta oli väärin olettanut, että potilas 2 on oikea potilas. Joka tapauksessa potilaan henkilöllisyyttä ei oltu tarkastettu, mikä johti tutkimuksen suorittamiseen väärälle potilaalle.

Potilaalle numero 1 tässä seimerkkitapauksessa aiheutunut haitta riippuu siitä, kuinka kiireellisestä tutkimuksesta oli kyse. Mikäli ultraäänitutkimuksen myöhästyminen ei aiheuttanut potilaalle fyysistä, psyykkistä, emotionaalista, sosiaalista tai taloudellista haittaa, voidaan tilanne luokitella läheltä piti -tapahtumaksi. Tilanne olisi voinut kääntyä haittatapahtumaksi, mikäli joko potilaalle 1 tai 2 olisi aiheutunut tilanteesta haittaa, eli esimerkiksi potilaan numero 1 vatsan seudulta olisi ajoissa tehdyllä tutkimuksella löydetty jotakin pikaista hoitoa vaativaa. Jokainen tilanne tarkastellaan aina tapauskohtaisesti.

Lähteet:

https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/75835/T28-2006-VERKKO.pdf?sequence=1, viitattu 3.10.2016

https://sairaanhoitajat.fi/artikkeli/potilasturvallisuus/, viitattu 3.10.2016

http://stm.fi/potilasturvallisuus, viitattu 3.10.2016

Mitä kyseisestä tapahtumasta tapahtumasta voisi oppia?

Tapahtumasta luultavasti tehtiin haittatapahtuma, jossa tapahtuma käydään läpi, mitkä asiat johtivat tähän virheeseen. Selvästi turvallisuuskäytäntöjä pitää tehostaa, jos näin suuri virhe pääsi sattumaan tai sitten se johtui inhimillisestä virheestä / virheistä ja työntekijöiden on oltava tarkempia toimimisessa ja yritettävä kehittää toimintaa, ettei inhimillisiä virheitä pääse sattumaan.

Millaisia suojauksia voisi jatkossa asettaa, jotta vastaavaa ei tapahtuisi?

WHO ehdotuksen on ehdottanut yhdeksää kohtaa avuksi potilasturvallisuuden parantamiseen. Tässä tapauksessa niistä voi soveltaa seuraavia kohtia: Potilaan tunnistaminen, otetaan selvää ennen kuljetusta ja vielä uudestaan ultraäänessä potilaan henkilöllisyys, joko hänen rannekkeesta, jossa on sotu tai kysymällä potilaalta hänen nimensä. Tiedonkulun varmistaminen potilaskuljetuksessa. Potilaan toimenpiteeseen hakevan hoitajan pitää tietää kenet hän on hakemassa.

Lähteet:

https://publications.theseus.fi/bitstream/handle/10024/37604/Kolari_Helka_ja_Rasanen_Heidi.pdf?sequence=1 sivu 7, viitattu: 3.10.2016

http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf?ua=1, viitattu: 3.10.2016

Miten ISBAR-menetelmää olisi voitu käyttää tässä tapauksessa?

ISBAR- menetelmällä turvataan tiedonkulkua potilaasta raportoitaessa ja konsultoitaessa.

ISBAR tulee sanoista Identify, Situation, Background, Assessment ja Recommendation. Eli suomennettuna tunnista, tilanne, tausta, arvio, toimintaehdotus.

ISBAR- menetelmän käyttö olisi auttanut tässä tilanteessa seuraavasti,

·         Esittele itsesi ja kysy potilaan koko nimi, ikä, sosiaaliturvatunnus, sukupuoli. Tarkista potilaan sairaalaranneke.

·         Käy potilaan kanssa läpi olennaiset taustasairaudet, nykylääkitys ja tämänhetkinen diagnoosi

·         Kerro potilaalle mihin tutkimukseen häntä ollaan viemässä ja kysy onko hänen kanssaan sovittu kyseisestä tutkimuksesta.

Näillä kysymyksillä olisi ollut jo nopeasti havaittavissa, että tutkimukseen ollaan viemässä väärää potilasta.

Lähteet: 

https://www.vaasankeskussairaala.fi/globalassets/hallinnon-tiedostot/primarvardsenheten/isbar-menetelma-kupari.pdf, viitattu 3.10.2016